Direct aanvragen: mantelzorgwoning doktersverklaring / medische verklaring mantelzorg

Invulvelden aangegeven met asterisk (*) moeten altijd ingevuld worden.

Uw vraag *

Ik wil graag een (vergunningsvrije) mantelzorgwoning kunnen bouwen. Hiervoor wil ik een medische verklaring aanvragen.

Hoe heeft u ons gevonden? (meerdere mogelijk) *

Google of een andere zoekmachine
Social media (LinkedIn, Facebook, Instagram, overige)
Mond-op-mond reclame
Via uw huisarts of een andere behandelend arts
Via een specifieke aannemer
Via de gemeente
Via een mantelzorgmakelaar
Via een evenement
Ik was al bekend met (de dienstverlening van) ArtsTotaal
Overige

Onderstaande vragen hebben betrekking op de mantelzorgontvanger(s), dus de persoon of personen die mantelzorg ontvangen.

Is er meer dan één, geef dit dan aan. Verstrek s.v.p. de gegevens van de persoon, die naar uw eigen, beste idee het meest afhankelijk is van zorg door een ander. Dit is geen definitieve keuze, slechts indicatief voor ons.

In uw belang zullen wij tijdens de beoordeling alsnog u beiden beoordelen. Dit belang zullen we nader toelichten tijdens het gesprek.

Mantelzorgontvanger aanhef *

de heer
mevrouw

Mantelzorgontvanger voorletters *

Mantelzorgontvanger tussenvoegsel

Mantelzorgontvanger achternaam *

Is er een tweede persoon betrokken? *

Ja, er is nog een tweede mantelzorgontvanger.
Ja, de mantelzorgontvanger heeft een partner.
Nee, de mantelzorgontvanger is alleenstaand en heeft geen partner.

Op welk e-mailadres kunnen we u bereiken? *

Hoe is de beschikbaarheid voor telefonisch contact in de middaguren, gedurende de komende drie weken? (vermeld eventuele verhinderingen) *

Op welk direct telefoonnummer kunnen we u bereiken? *

Voor de beoordeling is mede relevant of u al eerder contact gehad heeft met de betreffende gemeente en, zo ja, wat daarbij is besproken en wat daar eventueel uit is gekomen.

Verder zijn er gespecialiseerde aannemers, die zelf dit soort contacten begeleiden voor hun klanten.

In welke gemeente wenst u een (vergunningsvrije) mantelzorgwoning te realiseren? *

Heeft u eerder al contact gehad met deze gemeente over uw wens om een mantelzorgwoning te realiseren? Zo ja, geef dan kort aan of er medische informatie is gedeeld en wat de uitkomst was van dit overleg (Let op, geen medische informatie invullen!) *

Heeft u al een specifieke aannemer op het oog voor het realiseren van uw mantelzorgwoning? Zo ja, welke? (naam en plaats) *

Mogelijk is er een contactpersoon, die namens de mantelzorgontvanger(s) de aanvraag afhandelt. Bijvoorbeeld een van de mantelzorgverleners, of een mantelzorgmakelaar.

Vul alleen de gegevens van een contactpersoon in, wanneer u wilt, dat wij in eerste instantie contact opnemen met uw contactpersoon.

Indien u als mantelzorgverlener(s) zelf met ons wilt overleggen, hoeft u niet alsnog de velden voor contactpersoon in te vullen.

Contactpersoon aanhef

de heer
mevrouw

Contactpersoon voornaam

Contactpersoon tussenvoegsel

Contactpersoon achternaam

Contactpersoon telefoonnummer

Contactpersoon e-mailadres

Contactpersoon relatie tot mantelzorgontvanger(s)

Let op! Om de privacy van alle betrokkenen te kunnen waarborgen mag dit formulier niet gebruikt worden voor het delen van medische informatie. Wij zullen deze later, langs een veilige weg, bij u opvragen, bijvoorbeeld telefonisch, of via veilig email (Zivver, gratis voor onze cliënten).

Verder hebben wij uw toestemming nodig om de via dit formulier en later aangeleverde medische en overige informatie te verwerken. Medische gegevens vragen wij later, zo nodig, via een veilige weg bij u op.

Toestemming verwerking persoonsgegevens *

Ik geef toestemming voor verwerking van de via dit formulier aangeleverde gegevens voor de beoordeling van de aanvraag en het opnemen van contact. Voor zover ik gegevens van derden invul, verklaar ik dat ik daartoe bevoegd of gemachtigd ben. Dit formulier is niet bedoeld voor medische of andere bijzondere persoonsgegevens; deze mogen hier niet worden ingevuld. Indien dit toch gebeurt, geef ik ArtsTotaal toestemming om deze gegevens alsnog te verwerken, uitsluitend voor zover noodzakelijk om de aanmelding vast te leggen, de aanvraag zorgvuldig af te handelen en verdere communicatie via een veilige weg voort te zetten. Voor later via veilige weg aangeleverde medische of andere persoonsgegevens, waaronder bijzondere persoonsgegevens, geef ik uitdrukkelijk toestemming voor verwerking, voor zover noodzakelijk voor de aangevraagde medische beoordeling en bijbehorende administratieve afhandeling.

Dit formulier dient tot het vastleggen van basisgegevens en -afspraken en tot het starten van overleg tussen partijen. Door het invullen en verzenden van dit formulier komt nog geen definitieve overeenkomst van opdracht of andere overeenkomst buiten deze kaders tot stand, tenzij dit uitdrukkelijk anders is vermeld. Aan het verzenden van dit formulier kunnen daarom nog geen rechten worden ontleend. Op al onze leveringen, diensten en communicatie/uitingen is het navolgende van toepassing, steeds voor zover relevant en toepasselijk. Alle documenten zijn via de respectieve hyperlinks inzichtelijk en af te drukken:

Omvang van de dienst en toepasselijke voorwaarden/bepalingen *

Ik begrijp en aanvaard, dat de medische beoordeling een vooraf te betalen dienstverlening is, ongeacht de uitkomst, indien en nadat tussen partijen een overeenkomst tot stand is gekomen. Ik heb de thans toepasselijke Specifieke Voorwaarden Voor Medische Verklaringen, de Algemene Voorwaarden en de Klachtenregeling gelezen en aanvaard. Ook heb ik kennisgenomen van de Privacyverklaring.

Voor consumenten geldt een wettelijke herroepingstermijn van 14 dagen, waarbinnen u een overeenkomst kosteloos kunt ontbinden. Deze termijn vangt aan nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. Wij kunnen uw aanvraag pas na deze termijn in behandeling nemen, tenzij u uitdrukkelijk verzoekt om hiermee onmiddellijk te beginnen. Indien u daarna toch herroept, kunnen, voor zover wettelijk toegestaan, kosten verschuldigd zijn voor reeds verrichte werkzaamheden. Medische verklaringen worden niet verstrekt zonder volledige vooruitbetaling. Als niet-consument geldt voorgenoemd wettelijk herroepingsrecht niet.

Uitvoering direct aanvangen *

Ik verzoek, voor zover ik handel als consument, uitdrukkelijk om onmiddellijke uitvoering van de medische beoordeling binnen de herroepingstermijn en erken dat ik mijn herroepingsrecht verlies zodra de dienst volledig is uitgevoerd. Ik begrijp dat, indien ik herroep nadat de uitvoering is begonnen maar vóór volledige afronding, ik een evenredige vergoeding verschuldigd ben voor de reeds verrichte werkzaamheden.

Aanvragen doktersverklaring (vergunningsvrije) mantelzorgwoning (medische verklaring mantelzorg)